4 032 signalements d'incidents au CSSSNL

La direction du Centre de santé et services sociaux du Nord de Lanaudière (CSSSNL) a déposé, lors de la dernière rencontre mensuelle du conseil d'administration, un rapport faisant étant de 4 032 incidents survenus entre le 1er avril et le 11 septembre 2010. Un total rassurant pour la direction qui voit là un exemple de vigilance déployée par son personnel.

Ces événements indésirables sont comptabilisés à travers les 24 établissements du nord de Lanaudière. Les signalements relatifs aux chutes arrivent bons premiers avec 1 910 situations relevées. Des chiffres expliqués par une clientèle vieillissante, de même que l'abandon de la politique de contention des patients. Cette dernière directive, provenant directement du ministère de la Santé, interdit d'attacher un patient désorienté à son fauteuil. La presque totalité de ces incidents n'ont eu que des conséquences mineures, ne réclamant qu'un minimum d'intervention. Le nombre de chutes rapportées n'est pas alarmant selon la coordonatrice de la prestation sécuritaire des soins de service, Monique Pichette. Les cas de chutes ne sont pas l'exclusivité des centres de soins longue durée. Les unités de court séjour sont elles aussi propices aux incidents. Un patient désorienté qui se réveille en plein nuit court un risque.

Les médicaments

Les cas impliquant la médication des patients s'élèvent quant à eux à 1 360. Des chiffres qu'a tenu à tempérer la coordonatrice de la prestation sécuritaire des soins de service. Monique Pichette soutient que 88 % des 1 360 signalements se sont avérés sans conséquences pour le patient qui souvent n'en a pas conscience. Dans 103 de ces cas, il y a rectification avant d'atteindre le bénéficiaire. Ce que la direction a baptisé les «échappées belles».

Un seul cas plus sérieux a été répertorié durant cette période. La situation a exigé un traitement temporaire du patient, ainsi qu'un prolongement d'hospitalisation par mesure préventive.

Culture de transparence

Depuis 2002, chaque établissement de santé doit tenir un registre local de chaque événement indésirable. Au CSSSNL, on invoque la transparence pour justifier un nombre aussi élevé. Monique Pichette insiste sur le fait que le personnel est avisé de signaler toute situation pouvant exposer le patient à un risque. «Ces incidents se produisaient déjà avant, sans être malheureusement signalés. Les rapports remplis lors de ces situations sont étudiés et annotés par la direction, qui y voit l'occasion de corriger le tir et de préciser les besoins selon les secteurs.

La coordonatrice a surtout tenu à rappeler à la population que le CSSSNL tient à entretenir une culture de transparence, mais également de sécurité. Une mesure abonde dans le même sens que la Loi 113 adoptée en 2002. Elle stipule qu'un usager a le droit d'être informé de tout accident survenu au cours de la prestation des services qu'il a reçus et susceptible d'entraîner des conséquences sur son état de santé. C'est pourquoi le moindre incident est déclaré par le personnel.

Explication du système.

Les hôpitaux du Québec sont tenus depuis 2002 de tenir un registre des incidents. Lors de la période s'étendant du 1er avril au 11 septembre 2010, le CSSSNL a enregistré 4 032 événements d'importance diverse. Ces événements peuvent être classés dans neuf niveaux différents, un système uniforme à l'échelle nationale. Il attribue une note, de A à I, selon le danger encouru et ses conséquences pour le patient. Le premier niveau (A) signale une situation de risque potentiel, sans dénouement fâcheux. La direction a enregistré 673 cas de classe C, où le patient subit une erreur, sans aucun contrecoup. On cite en exemple un bénéficiaire recevant un comprimé d'acétaminophène de 250 g au lieu de 500 g. Le CSSSNL a enregistré quatre situations classées I, signifiant le décès du patient.